Патодинамические механизмы формирования   доминанты алкогольной зависимости.

           Алкоголь как симпатомиметик является стрессогенным фактором длительного и многогранного воздействия на организм человека. В настоящее время не возникает сомнения, что свойства и проявления в организме эффектов этанола как стрессора обусловливают его существенный вклад (роль) в развитие как соматической, так и психической патологии больного алкоголизмом. Даже эпизодическая, а тем более – систематическая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в ЦНС, в частности. Однако какие патобиологические механизмы как первоочередные и наиболее значимые лежат в основе формирования зависимости от алкоголя, пока точно не определено. Патогенез алкоголизма достаточно сложен, запутан, и многие механизмы его остаются еще неясными до конца.

      Прежде чем перейти непосредственно к изложению технологии проведения МИБ, нам представляется необходимым концептуально рассмотреть принципы и механизмы, заложенные в основу данного метода.

Одни авторы предполагают, что в основе психической и физической зависимости ведущую роль играют нейрофизиологические сдвиги, а именно  патологическая активация определенных мезокортиколимбических, гипоталамических систем дофаминовых систем, ответственных за формирование и регуляцию эмоционального позитивно-негативного подкрепления поведения с обратной связью [Valdman A.V., Zvartau E.E., 1982]. Другие же исследователи придают значение нарушениям не только функциям структур мозга, но и метаболизма (обмена) дофамина, серотонина, кинуренинов, ацетилхолина, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ [Martin W.A., 1968; Hawkins R.D., Kalant H., 1970; Анохина И.П., Коган Б.М., 1975; Cытинский И.А., 1980; Дмитриева Т.Б.. с соавт., 1998; Коган Б. М.с соавт.; и др.авторы ] и состояния регуляторных функциональных систем, включая иммунную, ангиотензиноген-превращающую  [Крыжановский Г.Н., Евсеев В.А., 1986; Котов А.В. с соавт.,2006; Ульянова М.А. с соавт., 2016], эндогенного этанола [Островский Ю.М. c cоавт., 1988], гормональные [ Буров А.В., Ведерникова Н.Н., 1985; Шабанов П.Д., 2002] и т.д. Но и те,  и другие авторы признают ведущую роль условно-рефлекторной деятельности ВНС для запуска функциональной доминанты  алкогольной зависимости с ее поведенческими, метаболическими и негенетическими «доменами»  [Кибитов О.А., Анохина И.П., 2016]. Тем более, что алкоголь, первоначально воспринимаемый   индивидом как  «potator» - не является стрессогенным фактором в силу положительной когнитивной интерпретации эффектов, т.е. психоэмоционального значения, которые человек приписывает этанолу [Шабанов П.Д. с соавт., 2004].

      Еще И.П. Павлов (1973)  показал, что благодаря условному рефлексу происходит точное и тонкое уравновешивание организма с окружающей внешней средой, охватывающей широкую сферу его жизни. Он же доказал, что искусственно вызванный  условный рефлекс вырабатывается на любое раздражение, воспринимаемое экстерорецепторами (рецепторами глаза, уха, ротовой и носовой полостей, кожи) или интерорецепторами (рецепторами внутренних  органов, кровеносных сосудов, скелетных мышц и сухожилий), если сигнальные раздражители резонируют с безусловно рефлекторной деятельностью или общим состоянием организма.

          Согласно исследованиям П.Г. Сметанникова (2002), в коре головного мозга больных алкоголизмом удается выявить наличие патологической доминанты в виде мощной системы условных и безусловных реакций на алкоголь. Условными раздражителями или опосредующими сигналами-звеньями рефлексов для больных являются и внешний вид, и запах,  и вкус алкоголя, а также вся обстановка застолья, собутыльники и создаваемая ими атмосфера, а непосредственным подкреплением служат употребление алкоголя и все многообразие его влияний на ЦНС и внутренние органы. В эффекторном отношении эти рефлексы разрешаются,  отчасти, как нервно-соматические (двигательные), но главным образом, как нервно-вегетативные проявления через гипоталамус и далее на внутренние органы (пищеварительную, сердечно-сосудистую и др. системы). Возникающие изменения в лимбических структурах и функциональном состоянии внутренних органов обусловливают особые положительные  сдвиги интероцептивного комфорта (повышенное настроение), которые в порядке обратной связи играют роль подкрепления. Процесс многократных алкоголизаций с комплексом сильных, чрезвычайно устойчивых патологических интеро- и экстероцептивных рефлексов на прием алкоголя совместно с безусловно рефлекторным его эффектом формирует в коре головного мозга, в сознании больного патологический очаг доминанты. Таким образом, с нашей точки зрения, успешность лечения больных алкоголизмом зависит от подавления очага патологической доминанты, но не только.  Требуется создание новой, не менее устойчивой мотивации - доминанты трезвости. Для этого необходимо разобраться в механизмах не только структурной локализации доминант, но и в биологических механизмах ее устойчивого закрепления в памяти мозга, что не позволяет  больному с синдромом зависимости  собственным волевым решением прекратить образ жизни, разрушающий здоровье и социальный статус.  То есть механизм закрепления поведенческой доминанты при патологической зависимости от чего- или кого-либо сопряжен с функционированием памяти и сознания так, что мешает осознанию пагубности алкоголизации и болезненного своего состояния как воспринимается рана на теле или диагностированный врачами опухолевый процесс. Причем очевидно, что такое парадоксальное состояние не есть результат нарушения или блокады структур и функций, участвующих в восприятии информации в целом – это не тотальное «оглушение»,  как у  коматозных больных а,  скорее, по нашему мнению [Чернобровкина Т.В., 2015],  – показатель избирательного отсечения (выпадения) памяти о негативных последствиях немедицинского употребления ПАВ вследствие расстройства т.н. различительной функции памяти, включенной в дифференцирующую  и оценочную функцию сознания, что порождает состояния, категоризируемые как анозогнозия, алекситимия,  антиципационная несостоятельность или даже как интерпретационный бред. Все перечисленные когнитивные расстройства определяют мощность преддиспозиционного фона для  аддикций и характерны, если не облигатны,  для аддиктивных заболеваний [Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 2012; Москаленко В.Д.,  2004; Менделевич В.Д. 2003; Демина М.В., Чирко В.В., 2006   и др. ].

            Хорошо известно, что любой нейтральный стимул на первом этапе воспринимается сенсорными рецепторами периферической нервной системы. Импульс, возникший в определенной репрезентативной системе, по сенсорным каналам передается в ЦНС, где от главных путей, восходящих к неокортексу, образуются нервные коллатерали, которые направляются в ретикулярную формацию. Посредством этих коллатералей воспринимаемые события окружающей среды могут быть интегрированы со стрессовым состоянием, запоминаемым и кодируемым в гипоталамусе и лимбической системе.

          В ретикулярной формации коллатерали вновь соединяются с основными восходящими путями и возвращаются в неокортекс, где проводится интерпретационный анализ эффектов раздражителя. В дальнейшем информация, расшифровываемая в неокортексе, переходит по каналам обратной связи в лимбическую систему. Если неокортикально–лимбическая интерпретация социального стресса воспринимается как угроза, то вероятнее всего за ней последует и эмоциональное возбуждение. На следующем этапе при преобладании симпатической активности нервный импульс нисходит к задним отделам гипоталамуса, а при преобладании парасимпатической – к его переднему отделу. Действие нервной активности через симпатическую систему представляет собой общее возбуждение «органа мишени» – «эрготропную» реакцию, а через парасимпатическую систему проявляется торможением и нормализацией функции – «трофотропной» реакцией. По данным Johnson J.L., Adinoff B., Bisserbe J (1986)  наиболее общей формой стрессовой реактивности, осуществляющейся посредством автономной нервной системы, является эрготропная реакция, но не исключается  одновременное участие и трофотропных реакций у человека, особенно  если реакция на стресс эмоционально окрашена. В таких случаях,  при сопровождении стресса эмоциональным возбуждением происходит усиленная стимуляция надпочечников и буквальное «истечение» адреналина», выражаясь языком физиологов, как доказано в классических работах У. Б. Кеннона, И.П. Павлова по изучению физиологии пищеварения и взаимодействия эмоций  и телесных ощущений (цит. по [ Cкугаревская  E. И.,  1987]), что открывает тормозные механизмы в головном мозге. Таким образом,  кажущаяся парадоксальной трофотропная  стрессовая реакция для некоторых клиницистов, ожидаюших проявления «соматического возбуждения» при стрессе, на самом деле  не случайность, а вполне закономерна. В  работе Эверли Дж.С., Розенфельд Р. (1985) также было показано, что симпатическое возбуждение при стрессе может сопровождаться парасимпатической трофотропной активацией.  Важнейшие эффекты активации автономной нервной системы на периферические  органы при стрессе проявляются сразу, а не носят потенциально хронический характер. Это объясняется ограниченной способностью симпатических нервных окончаний продолжать постоянный выброс медиаторов в условиях  длительного сильного раздражения  [Апчел В.Я., Цыган В.Н.,1999].

     Симпатический отдел автономной нервной системы связан с подготовкой организма к действию. Его влияние на иннервируемый орган заключается в общей активации. Парасимпатический отдел автономной нервной системы связан с восстановительными функциями и расслаблением организма. Его основное действие проявляется в торможении и поддержании гомеостаза организма. Следовательно, при стрессовых воздействиях преобладает влияние нейрогормонов симпатической нервной системы – катехоламинов, высокая концентрация которых при совместном действии с глюкокортикоидами, а также продуктами окисления липидов–гидроперекисями является ключевым звеном в стрессовом поражении органов. Однако, нельзя забывать, что регуляция организма обеспечивается не только некйрогормональными качелями. Велика роль и прочих метаболитов и метаболитных  депо-маятников. Более того, как медиаторы эрго- и трофотропной систем [Вальдман А.В.,1972; Valdman A.V., Zvartau E.E., 1982], так и многочисленные метаболиты, обладающие свойствами гормонов и нейромедиаторов 

[ Ашмарин И.П.,1999; 2002 ] работают по принципу антагонистической регулирования, открытого Донатом Саркисовым (1970) [Пальцын А.А.,  2011 ] Это общебиологический принцип  поддержания оптимального гомеостаза – оптимального не в смысле постоянного, а в смысле адаптивно-направленного. Принцип антагонистического регулирования позволяет понять, как одно и то же (по качеству) вещество в зависимости  от дозы (количества) играет в организме различную роль – от стимулирующей до ингибирующей, от возбуждения до торможения и т.п., чему примеров предостаточно и в области нейрофизиологии [Андяржанова Э.А. с соавт., 2004 и др. ].

             Таким образом, имеющиеся научные данные позволяют считать, что наиболее выраженным элементом в патогенезе стрессовых заболеваний человека является повышение общей симпатической активности как абсолютное, вызванное эмоциональными факторами, так и относительное, обусловленное недостаточностью  парасимпатической  регуляции. Целеустремленная регуляция деятельности этих систем, направленная в первую очередь на повышение функциональной активности  парасимпатической нервной системы, предопределяет ход действия стресс-факторов на организм. Патологический эффект стрессирования обусловливается не столько количе-ственным изменением активности парасимпатической или симпатоадреналовой системы, сколько соотношением их сдвигов, которые в процессе действия стресс-факторов достаточно резко выражены. Общеизвестно, что функциональная активность парасимпа-тической системы в различных образованиях мозга кратковременно повышается через несколько минут после начала стрессирования, при этом в процессе действия на организм стресс-факторов отмечается доминирование симпатической активности и относительная недостаточность вагусной активности. H. Selye (1955), различая конструктивный и деструктивный стресс, ясно указывал (подчеркивал), что не всякий стресс является вредным. Автор считал, что стрессовая активация может быть положительной мотивирующей силой, улучшающей субъективное «качество жизни», и называл такой положительный стресс «эустрессом» (греческий суффикс «эу» означает «хороший»), а ослабляющий, чрезмерный стресс – дистрессом». «Важно помнить, что стресс является процессом психо-физиологического возбуждения, тогда как его патологические воздействия на концевые органы есть проявление психофизиологических стрессовых реакций, спровоцированных повторными и (или) интенсивными раздражителями. Из представленных ниже рисунков вытекает ряд следствий» (рис. 1 а, б).

Как видно из рис. 1, в  случае аддиктивной болезни, когда стрессорным фактором, способным вызвать стрессовую реакцию в результате достаточно долгого (или частого) воздействия, является симпатомиметик, в частности, этанол или другое ПАВ, или адреналин, высвобождающийся при совершении психоактивного действия (ПАД) – например, акта азартной  игры и т.п..  При многократных повторных актах приема ПАВ или совершения ПАД вызываемая, дополненная эмоциональным возбуждением, комплексная стрессовая реакция распространяется и на «органы-мишени», а не только вовлекает в это высшие механизмы взаимодействия с окружающей средой неокортикально- лимбические центры мозга. Формируется привычный условно-рефлекторный циклически замкнутый процесс, доминирующий, т.е. отвлекающий на себя и всеподавляющий механизм зависимого поведения, включающий и магистральные мозговые,  и периферические сенсорные механизмы:    ретикулярную     формацию,  высшие  ответственные за когнитивно-аффективные функции структуры мозга,  а также   вегетативный  уровень (рис.1а). «Состояние активации в продроме алкоголизма можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как составляющую наряду с эйфорией основу влечения» [Пятницкая И.Н.. 2008. С. 158]

     

 

  Если же стрессорное действие производит эмоционально окрашенная психотерапевтическая интервенция (МИБ) ее интерпретация в начале происходит в неокортексе, затем по каналам обратной связи переходит в лимбическую систему. И путь на этом замыкается. Если неокортикально-лимбическая интерпретация  психосоциального раздражителя воспринимает его как фактор «угрозы, катастрофизации», тогда за этим следует эмоциональное возбуждение негативного характера (рис. 1 б).

При этом стрессовый импульс не опускается ниже ЦНС (не проходит на периферию ), и вся методика информационного блокирования, может быть условно названа «эустрессогенным механизмом ранее привычно ожидаемого и желаемого (востребуемого в условиях сформированного нового гомеостаза) этанолстрессора» (ЭМЭ).

            Из рисунка 1 видно, что при воздействии стрессом в процессе проведения МИБ (рис.1б) аффективный центр перегружается информацией (создавая зону блокады для обратной связи от органов-мишеней), препятствуя  получению информации в  репрезентативную систему мозга и нарушая механизм прямой иннервации в сформировавшейся поведенческой условно-рефлекторной доминанте. Одновременно при заблокированном ранее доминирующем пути к аттрактору, каким являлся алкоголь, воздействовавший на органы–мишени и поддерживавший алкогольный гомеостаз, перераспределяются энергозатраты и высвобождается энергия, что создает предпосылки (является материальным базисом) для ее направления по другой траектории, к другому аттрактору,  согласно бифуркационно линейному характеру течения аддиктивной болезни

Запуская механизмы подобного эустресса, врач должен четко понимать, что его главная программа состоит в активации парасимпатического отдела ЦНС, стимулирующего трофотропную функцию организма.        

        Из всего вышеизложенного следует, что при лечении стресс-факторных  заболеваний  необходимо корректировать сдвиги в изменении соотношения функциональной активности симпатической и парасимпатической систем. Определенный положительный эффект можно получить, повышая деятельность парасимпатической  или снижая функциональную активность симпатической нервной системы. Однако, учитывая трудности поддержания оптимального уровня функциональной активности последней для обеспечения физиологически обусловленной (нормальной) стресс-реакции, без проявления которой невозможны адаптация и выживание организма, всё же наиболее перспективно использование воздействий, направленных на активацию трофотропной, парасимпатической функций.

Стрессорная концепция эффективности МИБ определяется в соответствии с объективно оцененной стрессоустойчивостью больных алкоголизмом или другой зависимостью, как то: тестированием по Люшеру, психофизологическими тестами [Илюхина И.В., Заболотских И.Б., 1993; Тест самооценки стрессоустойчивости С. Коухена и Г. Виллиансона. Электронный ресурс]. Это позволяет защитить пациентов от возможных побочных эффектов МИБ.

         Итак, наша задача выбрать «ЭМЭ» такого уровня  качества и интенсивности, выше которого его действие в организме может быть прямо пропорционально изменению зависимости (положительный эффект), а ниже которого – обратно пропорционально (срыв). Это согласуется и прямо следует из общебиологического принципа – антагонистического регулирования функционирования и эффективности (Саркисов Д.С.,1970, цит. по [Пальцын А.А., 2011]). Поэтому идея воздействия на стресс стрессом другого порядка не нова. Ее истоки находят место в учении S. Hahnemann (1835) о гомеопатии, где первым и основным принципом является «закон подобия», заключающийся в том, что лекарственные средства в малых дозах эффективны при тех же заболеваниях, которые вызывают данные вещества в больших дозах. Закон открыт С. Ганеманом и назван «Simila Similabus curantur» («подобное подобным излечивается»). Учеными доказана эффективность использования принципов и технологий гомеопатии в лечении расстройств адаптации, острых реакций на стресс, а также расстройств личности и поведения в зрелом возрасте, токсических повреждений мозга [Кауль В.К., 2010]. Практическая наркология накопила достаточно доказательств того, что то, что производится в организме больных зависимостью этанолом или метаболитами и эндогенными биологически активными компонентами гомеостаза (восстановление эндоэкологии, включая эрго-трофотропный баланс) может делать психологическая интервегнция. Это подкрепляется открытиями психо- и нейрофизиологов, принимая во внимание способность организма на экстренную мобилизацию, выработку и транспортацию широкого класса факторов эндогенной стимуляции (ФЭС), в число которых входят аминокислоты, пептиды и метаболиты с гормональной, нейромедиаторной  и иммунной активностью,  опосредующие или обусловливающие работу метоболитных маятников, метаболитных депо-качелей, триггерные механизмы саморегуляции – как процессов аутодиагностики, так и аутотерапии [Гаркави Л.Х. с соавт., 1998; Ашмарин И.П. с соавт.,1999, Ашмарин И.П., 2002; Крыжановский Г.Н., 2002; Тараненко А.М., 2005. 2010; Чернобровкина Т.В., 1992, 2004 и др.]. Экспериментальная и практическая психиатрия получает все больше и больше доказательств включения ФЭС в процессы как  аутодиагностики, так и аутотерапии и более того – участия в механизмах т.н. адаптивношго тренинга [Гаркави Л.Х. с соавт., 1998]. Пусковыми импульсами таких процессов самоорганизации и аутотренинга могут служить и служат раздражители из окружающей среды, воспринимаемые всеми сенсорными системами живого организма – и здорового,  и больного человека, в том числе.

  • Белая иконка facebook
  • Иконка Google+ с прозрачным фоном